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一点红医生不是神:一位心外科医生手术台前的

发布时间:2019-10-06

  当医务制度和救人冲突时,医生该何去何从?手术风险巨大,患者和医生该如何决定?医生也有做不成的手术?医疗的成效、界限究竟在何处?

  如果你是一名医生,或者一个热心医疗剧的观众(对《实习医生格蕾》《外科风云》《白色巨塔》如数家珍),再或者一个曾陷入到“医患关系”中的普通人,我们向你推荐这本书:《打开一颗心:一位心外科医生手术台前的生死故事》。

  当医务制度和救人冲突时,医生该何去何从?手术风险巨大,患者和医生该如何决定?医生也有做不成的手术?医疗的成效、界限究竟在何处?

  下面这篇文章,讲述一位大学女生从心脏病突发,到离开人世过程中发生的事情,作者斯蒂芬韦斯塔比是一名心外科医生,也是本书的作者。现将这篇文分享如下。

  牛津布鲁克斯大学距离我的医院不到两公里,里面有许多快乐而充满活力的大学生。其中有一个学日语的二十一岁女生去看医生,说自己最近昏厥过几次。她接受一系列初步检查,包括心电图和超声心动图,结果都显示她的心脏正常。但是一天晚上,和几个朋友在校园散步时,她却突然倒在了地上。

  在这之前几天,刚刚有一名英格兰足球超级联赛球员,在伦敦北部的球场上被紧急抢救回来。这件事在媒体上广为流传。他能够幸存,是因为当时球场里正巧有一位心内科医生为他做了有效的复苏,紧接着又将他送进一家优秀的心脏中心。因为这件事,心肺复苏成了广为人知的技术。

  女孩倒下后,她的几个朋友立刻为她做心脏按压,拨打急救电话。附近一家急救中心派出一辆救护车,不到四分钟就开到了她所在的位置。车上的心脏监护仪显示她心室纤颤心脏的电活动紊乱,心脏不再泵血,只是没有目的地蠕动。那时候的救护车已经自带除颤器了。女孩们继续胸部按压,急救护理则设置除颤器,他们把电极贴在她胸部的正面和侧面,开到90焦耳。呲啦!

  除颤在心脏病发作的患者身上往往能够奏效。但是这一次,短暂地显示一阵平线之后,纤颤又开始了。虽然医院离校园只有两分钟车程,里面有大量专科医生,他们却没有送她过去。相反,他们在她气管里塞进一根管子,继续做现场复苏。381818白小姐中特网但是我们必。有这根管子,她至少可以吸进氧气了。那辆救护车上还有一件新玩具:一台“卢卡斯”胸外按压机。手动按压心脏很累人,但机器从不疲倦,它有节奏地按压胸骨的下半部分,迫使血液流出心脏,流遍全身。

  几次电击均告失败后,他们把这台机器固定在她的胸口。这下,心脏挤在胸骨和脊柱之间,像要让肉变嫩一样不断被捶打。时间一分分过去,直到她心脏停搏三十多分钟后,他们才把她推进医院急诊部。这时她已没有生命气息,全身挂满医疗设备,那台卢卡斯机仍在猛击胸口。她的瞳孔对光线还有反应,说明他们把脑保住了,然而那颗可怜的心脏仍在蠕动,伤痕累累。

  之前救活的球员是博尔顿足球俱乐部的法布里斯穆万巴(Fabrice Muamba),他很幸运,因为球场里正好有一名经验丰富的心内科医生。这个女孩就没那么幸运了,她需要针对病因的专门治疗,得到的却是标准的加强生命支持方法:先用150到200焦耳的电极做多次高能量除颤,如果反复失败、纤颤不止,再用机器做持续心脏按压,往静脉里注射肾上腺素。要是心脏总是收缩,肾上腺素还有可能发挥作用,但在目前的情况下,它只会加剧心脏兴奋性,引起病人连续室颤。

  作为补充,他们还使用药物“胺碘酮”,希望能平息这场电风暴这一步走得好,但在三十次电击后,她重新开始室颤。十万火急之际,待命的心内科医生巴希尔大夫(Dr. Bashir)赶到了。他仔细查看病人,仅做了一处改动:电极在她胸腔上的位置。他把一个电极放在胸部正面,右心室上方;另一个放到背部,左心室的正后方。

  以200焦耳电击一次,心律恢复正常。在体内肾上腺素的作用下,她的血压立刻回升到正常水平以上。这虽然增加了流向受伤心肌的血液,却也加剧了心脏电活动的不稳定性。结果发生反复室颤。反复室颤需要更多电击,还要用大剂量的阻断剂抵消肾上腺素的作用。一旦电极放到正确的位置,每次电击就都能奏效了。巴希尔大夫不愧是经验丰富的电生理学家,他接着又给女孩开了几种大剂量的强力心律稳定药物。

  女孩倒下约两小时后,紊乱的心律开始平稳下来,身体情况也稳定到可以用超声心动图绘出心脏图像了。超声心动图显示的一切都很重要。只有少数疾病会使年轻人猝死,一种可能是遗传的肥厚型心肌病。但是超声心动图很快排除了这个可能,因为她的两侧心室在大小和厚度上都很正常。

  经过长时间的心脏按压和电击,她的右心室明显受损。它出现了扩张,收缩也很差,虽然心脏瓣膜看起来很正常。有几种非常罕见的冠状动脉异常可能导致心室纤颤,但就我所见,她的这些细小血管也很正常。

  她得的是原发性心室节律失常吗?也就是说,她那颗经受重击但结构依然正常的心脏,是不是出现了电活动异常?得这种病的人,确实可能在没有可辨认的遗传综合征的情况下,就昏迷或者心源性猝死。这很可能源自心脏本身的电力系统故障,和锻炼或压力都没有关系。它可以表现为短暂脉冲式的电震荡,或者一次全面的“电风暴”。

  如果真是这样,我们就可以用心电标测的方法找到发病点,然后摧毁那个异常兴奋的源头。这是巴希尔的专业,可以在心导管室内完成。治疗可以在电风暴发作时展开,只要能同时保住病人的血液循环就行了。但是这样的治疗在夜间很难组织,因为需要一支训练有素的辅助团队。

  我的计划是将她从急诊部转到心脏重症监护病房。重症监护主任已经加入了救治,正努力使她血液中的生化指标在三小时的复苏治疗后恢复正常。他们焦急地表示她正在滑向心力衰竭,关于她是否需要机械循环辅助,他们想听听我的意见。

  我在晚上九点半来到急诊部,发现复苏区有一群人正围在她床边,他们大多是看热闹的,什么忙也帮不上。那部心脏按压机还在她胸口,但是谢天谢地,终于关上了,因为她的心律已经恢复正常。我个人并不喜欢这机器。心脏按压确有它的作用,但心脏是一个脆弱的器官,我不喜欢看见它被机器猛烈挤压。这时,重症监护医生已经给她镇静、通气,她的血液生化指标有了改善,因为正常的心律使血流顺畅了许多。那个心内科住院医师在除颤器旁紧张地徘徊着。

  我刚到那里三分钟,她又开始室颤。这一次他们没有捶打她的胸部,只用手指按了一下除颤器开关。呲啦!她的心脏恢复了正常的窦性心律。我建议把她送进心内科重症监护病房,远离这个乱哄哄的环境;再把那只大锤子放回救护车,离她断裂的肋骨远点儿。

  七十次电击后,我们确诊她为特发性心室纤颤。这时,抗心律失常药对她起作用。也许不送她去心导管室更明智,因为我们好像就快赢了。随着电击的频率降低,她的心脏也比刚才更容易除颤了。

  在重症监护病房,我们在她床边陪着她。当天夜里,她的父母和男友从英格兰北部长途跋涉赶来医院,在悲痛和焦虑中不知所措。这也是我最难受的部分。我看着护士在远离病床的地方告知他们病人的情况,又目睹他们亲眼见到她连着呼吸机,肤色惨白,嘴唇发紫,脖子、手臂和手腕上都连着大输液袋时的震惊表情。其实重症监护看起来一直如此,但第一次见到总是令人震惊。如果在生死之间徘徊的是你的孩子,那画面就更恐怖了。

  接着,我听见他们开始小声责问:怎么会这样她在布鲁克斯是那么快乐。这病是我们传给她的吗?现在该我问她父母问题了,但我实在无法应付这种场面,于是让主治医代劳,自己躲到了人群中。主治医师问:家族里曾经有人猝死吗?有没有心脏病史?她的心脏以前出过问题吗?每个人都很茫然。

  我知道下一步会发生什么,所以留了下来,虽然我希望那种情况不会发生。肾上腺素的效力散去后,心肌的电兴奋性降低,血压却开始下降,到凌晨时降到了令人担忧的地步。与此同时,在她遭受重创、而今彻底毁掉的右心室作用下,她的静脉血压却徐徐上升。她的尿量慢慢变少,在这种情况下总会这样;血液中的酸性物质却开始上升,这是肌肉在血流减少后产生的。

  她需要再接受几次电击。不幸的是,来不及把她的父母引开了。 对他们来说,这是一个冷酷的提醒:女儿就快死了。她的手和腿因为心源性休克而变得冰冷,这不是因为心律失常,而是大量的心脏按压和反复电击所致。用来抵消肾上腺素的大剂量阻断剂显然也是元凶之一。

  我要求再做一次超声心动图,这次借助食道里的探头。摄像头就在心脏后方,因此画质比前一次好得多。看起来她的病情正在急剧恶化,左右心室的收缩现在都很差了。这种时候,人难免会想到很多“假如”:假如除颤器的电极一开始就摆在正确的位置,这一切还会发生吗?假如他们直接把她送到医院,早点让能够诊断继而确定药物疗法的医生同事治疗,情况还会坏到这个地步吗?她当初需要的是专家意见和药物,而不是一把机械大锤。

  但这些“假如”对心脏外科没有好处因为它们于事无补。我们要做的是动手治疗眼前的疾病。我知道她现在需要什么。她那颗挣扎的心脏还可能复原,但是需要循环辅助。我们能立即做的只有一件事,就是插入一个动脉内球囊泵。我们很清楚这对休克的病人没什么用,但还是动手做了。监护仪上的血压稍微改善了一些。但她还需要更大的血流,球囊并不能做到这一点。我们只好给她注射血管加压药去甲肾上腺素,让她的血压维持在70毫米汞柱以上,然而这很快又引发了几轮室颤。

  我说她需要循环辅助,是指她需要一台心室辅助装置来接管血液循环,也就是我们在经费用光之前有过的那种血泵。针对这个病例,我们需要一台体外膜肺氧合器,简称“ECMO”。ECMO由一台离心泵和一部氧合器组成,功能与心肺机里的氧合器类似,不同在于它可以长期使用,连续运行几天或几周,直到病人的心脏好转。我们之所以需要这部机器,是因为她的左右心室都发生了衰竭,两侧肺部也因休克而恶化。问题是我们没有这么一部机器。在英国,只有少数医疗单位才有充足的经费使用ECMO,主要用来治疗有严重肺部疾病的年轻患者。

  望着病床边绝望的父母,我的血液沸腾起来。这时,水灵灵的春日阳光透过地平线照出来,正常健康的人们正在开始新一天的生活,就像昨天早晨在布鲁克斯的她一样。

  那么,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)的最新指南对急性心力衰竭有什么建议?它建议“向一家拥有循环辅助设备的医院咨询”。我们照做了。几个由我培训出来的外科同行都说她需要ECMO。但是,要把一个不时室颤的垂死女孩安全送到那家医院,成功的希望又有多大?她被电击了七十次,心脏像烤过一样。把她安全送到另一家医疗中心的几率微乎其微。这是无可辩驳的事实。

  考虑到我们之前的创新记录,同行们都惊叹我们居然没有ECMO,他们都说我应该尽快叫那家公司的代表把设备送到牛津来。

  我们一直到早上八点半才找到供应商,这时她的血压已经再度下沉,静脉压却再次上升。这导致组织灌注量不足,重要器官的血流严重短缺,血液中的酸含量开始攀升。

  我仔细考虑是否要将她送进手术室,给她连上一台传统的心肺机。然而这样做可能会引发灾难,原因有几个:这会进一步损伤她的肺,破坏血液凝结能力。在使用ECMO 时,出血是最常见的威胁生命的并发症,而在长时间施行标准的心肺转流术之后,风险会变得更高。

  还有一个选项可以为我们争取一点时间:有一种强大的心力衰竭药物叫“左西孟旦”(Levosimendan),我们以前也用过。它能促使钙和肌肉分子结合,使肌肉收缩更加有力,同时又不会增加组织摄氧量或心室兴奋性。我要重症监护病房的医生为她注射,他们却告诉我,医院里已经不备这种药,因为价格太贵。我们所有的药都只能收缩血管,使心脏更加不稳定;要不就是鞭策心脏,让情况更糟。

  这就是丑陋的真相:我们拼命想保住少女的性命,手上却没有她急需的设备和药物。这是个紧张而悲戚的清晨,我们眼巴巴地看时针滴答而过,还要安慰那对可怜的父母,说我们正在竭尽所能。我们一边等待ECMO送到,一边用一小瓶一小瓶的碳酸氢钠中和她血液里的酸,同时密切观察她的瞳孔。它们对光还有反应吗?她的脑部还有足够的氧气吗?大剂量的动脉收缩药物能暂时提高她的血压,希望也能增加流向她脑部的血流但这样一来,四肢和肠道又会供血不足。她的手和腿发冷发白,血流量极低,缺氧的肌肉往她的循环系统倾倒了大量的酸。

  到中午,我再也看不下去了。我走进手术室,告诉他们必须给她做心肺转流术,希望只要持续一小段时间,ECMO设备就能送到医院。接着有人问了不可回避的问题:谁来支付ECMO的费用?谁在夜里监督它运行?出了问题怎么办?

  我又累又急,忍不住发作:他们算老几,凭什么质疑我们挽救这个二十一岁年轻人的努力?我们不是移植中心,那又怎么了?她不需要心脏移植。她的心脏只需要休息一阵,好从过去二十四小时遭受的重击中恢复过来。为什么这个被称为“优秀中心”的地方不能挽救医院外不到两公里的地方倒下的孩子?显然不是因为医务人员不够努力。

  就在我快要彻底失控的时候,有人说设备送到了。我们的病人已经在送往手术室的路上,于是我去和那家公司的代表碰了个面,他费了很大力气来帮助我们。其实他一个多小时前就到牛津了,但是车子塞在路上,怎么也到不了医院,到了医院又一圈圈地找停车位。这一路上,他越来越沮丧、焦虑。拖得越久,病人生存几率越低。他知道这一点,所以气得火冒三丈。

  东西备妥之后,我们只用几分钟就通过病人两侧腹股沟的血管建立了ECMO回路。超声波影像显示她的股动脉狭窄,于是我用手术方法暴露了它,在它的侧面接了一根人工血管,这样就能确保这条腿还能接受足够的血流。对侧腹股沟的股静脉,则直接用针头和导丝做了插管。长长的插管伸进右心房,然后借助她食道里的超声探头小心翼翼地安放到位。

  血泵启动后,她的血压立即升到110/70毫米汞柱,静脉压则从25毫米汞柱下降到了5 毫米汞柱。虽然我们在她颈部插了一根肾脏透析插管,排尿还是因为血流增加而有所改善。短短几分钟内,ECMO系统就改变了她:她的肤色变好,生化指标也改善了,现在的她已经换了一个人。我很高兴,她的父母也终于放松下来。

  最初几个小时,她的瞳孔始终对光线有反应。然而下午晚些时候,本港台开奖现场直播网址虽然心脏大幅改善,瞳孔却突然扩散开来,对光线也没了反应。 完全是噩梦般的场景:病人的身体好转,脑却坏了。因为缺乏血液和氧气,她的脑部发生了肿胀。这导致颅骨内压力上升,脑干脱垂到下方的椎管里这是医生的行话,意思是要不行了。

  这时,我躺在办公室的沙发上,盼望这场战斗最后的结束。我的秘书苏下班回家前,在我门上试探地敲了两下。她说重症监护病房要我再去一趟。听到这话我总会心里一沉。没人会打电话报告好消息从来都是麻烦。我预期是出血或者什么我能解决的问题。但是等我赶到病床边,发现帘子已经完全合上了。

  她的父母正坐在病床两侧,一人握着她的一只手。如今,他们已身心交瘁。在打扰他们之前,我要先知道问题出在哪儿。负责照看她的护士心烦意乱地走出来,说病人的瞳孔扩散得很快。我说我要马上知道原因是因为肝素的抗凝作用引起脑内出血,还是因为缺氧导致脑肿胀?

  如果是第一种情况,那或许还可以找一位脑外科医生帮忙去掉脑子里的血块。若是第二种情况,我们的努力就很可能宣告无效,要知道我们才刚刚击退了室颤。距离她上一次休克已经过去四个小时,现在我们需要尽快为她做脑部扫描。我亲自去做了安排,又请了一位脑外科同事一起查看扫描结果。

  脑部扫描结果一张张出来,呈现着一个个灰质和白质扭结的截面。解剖结构复杂而清晰,其中每一个区域都负责我们生命的一个方面,有的区域同其他相比尤其重要。颅骨是一个坚硬的盒子,当脑部发生肿胀,有些东西就必须排出。流体空间受到压缩,继而消失,脆弱的脑组织和神经被扭曲,最后脑干的一些部分也挤到颅骨外面,于是瞳孔对光线失去反应。而当脑干的反应消失,病人就死了。

  扫描过程在几分钟内完成,接着经过运算的图片组合出整个器官的三维形象。它说出了一个我不愿听到的故事。“严重脑肿胀,一点红,脑干经枕骨大孔突出”,这是放射科医生的正式报告。我想劝说脑外科医生摘除她的颅骨顶部,解除脑的压力。他们很同情病人,但都说现在太迟了,很遗憾。却不像我那样遗憾。

  我们将她推回重症监护病房。因为她全身携带着设备ECMO回路、呼吸机、球囊泵和监护仪,整个过程颇费功夫。再加上我们悲伤的心情,行进速度就更慢了。

  她现在状况如何?所有其他器官都在复原。皮肤温暖粉红,机器把富含氧气的血液注满全身。肾脏正产生尿液,肠道在吸收食物,肝脏在排毒。这些器官都需要血和氧气,而ECMO 这项简单而廉价的技术,对这两样都能充足供应。然而对于脑,它来得太迟了。我们没能挽救的脑细胞,正是所有细胞中最重要的。

  我痛心疾首。整个英国,没有一支团队像我们这样拥有丰富的经验,在实验室里付出那么多辛苦,做出过那些重要的发现。然而这一切都不重要。重要的是我们不是一家移植中心,所以没有资格获得经费。重要的是节约成本。而节约的结果就是死亡。

  我无法亲自把结果告诉她的父母。我选择懦夫的方式,面色铁黑地回到办公室。几个重症监护医生仍在尽力用药物治疗脑肿胀,但于事无补。结果已经注定。我们在四十八小时后撤掉了ECMO,因为病人已经脑死亡。我亲自为她拔了管。此时她的心脏运转很好:血压稳定,心律正常,没有室颤。至少这场战役我们打赢了。

  正式检验脑干死亡之后,我们向那对万念俱灰的父母提出器官捐献的建议。女孩以前表示过,如果夭折希望能捐出器官,父母答应了她的愿望。捐献之前,我趁她父母还在,去见了她一面。那位帮助我们抢救的护士也在床边,想守到最后,确保顺利交接,也给这对父母以情感上的支持。真是少见的情操。这么做是需要道德决心和勇气的。

  到了这一刻,我还能说什么呢?我真的很伤心。我的儿子也是布鲁克斯的学生,差不多同样的年纪。如果我是这对父母,我会是什么感受?我不必思索这个问题我见过太多失去孩子的父母,已经知道答案。我对他们说:我为他们痛失爱女而深感难过。由于形势严峻,经验丰富的主任医师团队日夜奋战,努力挽回局面。我所有的同事都为这个结果十分伤心。我们感谢他们捐出器官的善举。这一举动会改变其他人的命运。

  最后她捐出了肝脏和两侧肾脏,三名患者因此受益。这三个器官的功能依然正常,也证明了ECMO的功效。

  不出几天工夫,我们就又用到了这部设备。这次,病人是一位年轻女性,她刚刚分娩,羊水栓塞了肺部。我只好建议将她直接送进一家ECMO中心,我十分清楚转诊路上的拖延会要了她的命。不幸的是,我猜对了。

  接着,又来了一个原本可以用ECMO救活的病人。她四十岁,在我们的重症监护病房里意外发生空气栓塞、心脏停搏,最后死了。冒险故事就这样绵延不绝。

  年轻女孩的死使她在布鲁克斯的师友们悲痛不已。于是,我给这所学校的副校长写了封信。我说她的朋友们在她倒下后勇敢相助,但我们终究还是没能救她回来,我为此深深遗憾。几个月后,我收到一封大学毕业典礼的邀请函。他们打算在她身后授予她一个学位,问我能不能和她的父母一道出席。

  典礼上,我和她的爸爸妈妈及男友一起坐在第一排。我们看着年轻亮丽的男男女女走上讲台,领取各自的奖励。接着,校长沙米查克拉巴提(Shami Chakrabarti)介绍了一个特殊奖项,感谢外科医生挽救学生的英勇举动。得有人上去领证书。她妈妈去了。爸爸在哀伤中一动不动,男友也悲痛地坐着。我喉咙哽咽,说不出话来,总算帮着那位可怜的女士蹒跚走上台阶。事情本不该如此,她的大学生涯不该就这么结束。她所有的朋友和老师都围过来。家人见到他们很高兴,还勇敢地参加了招待会。

  但我心如刀绞。离开时我已经垮掉了,好像整个世界都压在肩头。执业几十年,那是我最伤心的一天。

  “我经手过12000颗心脏。”作者在心外科暨胸外科从业数十年,手术成绩卓著。本书即汇集了作者经历的一些经典案例(多数发生在1970年代至2000年代之间),也剖白了作者的心路历程。

  工薪家庭的穷小子,被幼年时的医学纪录片鼓舞,也被亲人的离世刺痛,终于将自己历练成一名杰出的心外科医生。他为面试的成功而激动地徜徉在伦敦河岸街头,为先天心脏病或气道重度灼伤的小儿开胸,为病人和家属的焦灼与渴望而奋战,为对抗次日手术的焦虑而深入沙特沙漠欣赏夜空,为尽力修补而果断切削垂危的心脏,为救命而与医务主任对抗、“擅自”为病人安装人工的“电池”心,在命悬一线的攻坚手术面前还能讲出冷笑话一位艺业精湛、傲气十足又敬畏生命的外科医生形象跃然纸上。那些十几年甚至几十年前就存在的顶尖外科技术也令读者叹为观止。

  在展现心胸外科手术的神乎其技之余,作者也借病症、病患和自己的业务游历,揭示了人世百态,介绍了世界各地的风物文化,展现了一名外科医生眼中所见的悲伤与爱,以及对医疗制度、伦理和医学教育的反思,令读者收获很多感触和启发,是一部兼具叙事魅力、医学知识和奇迹的佳作。

  斯蒂芬韦斯塔比(Stephen Westaby,1948),英国牛津约翰拉德克利夫医院主任医生及教授,世界一流的心外科手术专家和人工心脏专家。一生参与过1万多台心外科手术,其中多有极为精彩、惊险甚至开创性的术式。



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